巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)
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巴中市人民政府辦公室
關(guān)于批轉(zhuǎn)《巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》的通知
巴府辦發(fā)〔2013〕19號(hào)
各縣(區(qū))人民政府，市級(jí)各部門，巴中經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)：
市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市民政局制定的《巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》已經(jīng)三屆市政府第33 次常務(wù)會(huì)議研究同意，現(xiàn)批轉(zhuǎn)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
巴中市人民政府辦公室
2013年4月10日
巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)
市人力資源和社會(huì)保障局 市衛(wèi)生局 市財(cái)政局 市民政局
第一章 總 則
第一條 為認(rèn)真貫徹《中共巴中市委 巴中市人民政府關(guān)于推進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)和社會(huì)保障工作的意見(jiàn)》(巴委發(fā)〔2012〕17號(hào))和《巴中市委辦公室 巴中市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈巴中市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障實(shí)施辦法(試行)〉的通知》(巴委辦發(fā)〔2013〕2號(hào))精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);
(二)堅(jiān)持以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主，以門診醫(yī)療統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)為輔，重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民住院和門診大病基本醫(yī)療需求;
(三)堅(jiān)持權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合;
(四)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余;
(五)堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相互轉(zhuǎn)接。
(六)堅(jiān)持管辦分開(kāi)，實(shí)行屬地管理。
第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金預(yù)決算、統(tǒng)一基金管理。
第四條市人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作?？h(區(qū))人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)和管理?？h(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦轄區(qū)內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第二章 參保范圍和對(duì)象
第五條本市戶籍的城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民，未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，均應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第六條本市行政區(qū)域內(nèi)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、各類企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織及與之建立勞動(dòng)關(guān)系的職工不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍。
第三章 基金籌集及標(biāo)準(zhǔn)
第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的構(gòu)成
(一)各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金;
(二)參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(三)基金利息收入;
(四)其他收入。
第八條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)
(一)按全市城鎮(zhèn)居民上年度人均可支配收入的2%左右籌資。每年的籌資標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市衛(wèi)生局、市財(cái)政局提出具體方案，報(bào)市人民政府審定后執(zhí)行。
(二)財(cái)政補(bǔ)助資金按全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，應(yīng)由市、縣(區(qū))財(cái)政補(bǔ)助部分，由市、縣(區(qū))足額納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。
2013年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為340元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金為每人280元，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為每人60元。
第九條 籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按城鄉(xiāng)居民參保人員每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)建立普通門診統(tǒng)籌基金，每人每年不低于15元的標(biāo)準(zhǔn)購(gòu)買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，剩余部分用于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第四章 參保及繳費(fèi)辦理
第十條 城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍所在地街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)就業(yè)和社會(huì)保障服務(wù)中心(站)參保繳費(fèi)。
第十一條縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)所屬各街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)就業(yè)和社會(huì)保障服務(wù)中心(站)報(bào)送的參保登記資料和參保人員基礎(chǔ)信息進(jìn)行核實(shí)、確認(rèn)。
第十二條城鄉(xiāng)居民參保登記時(shí)需提供以下資料：
(一)城鄉(xiāng)居民戶口簿原件、復(fù)印件(主頁(yè)和本人頁(yè));
(二)二代居民身份證原件、復(fù)印件(學(xué)生、兒童除外);
(三)新生嬰兒提供出生醫(yī)學(xué)證明。
第十三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)
(一)城鄉(xiāng)居民于每年10月1日至當(dāng)年12月31日前一次性繳納次年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參(續(xù))保并繳費(fèi)的，中斷醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)新生嬰兒出生當(dāng)年個(gè)人不繳費(fèi)。
(三)城鎮(zhèn)“三無(wú)人員”、農(nóng)村“五保戶”、Ⅰ至Ⅱ級(jí)殘疾人、重性精神病人等特殊人員個(gè)人繳費(fèi)由民政部門補(bǔ)助，其戶籍所在地縣(區(qū))民政部門提供相關(guān)資料并為其參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)接
第十四條職工醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可相互轉(zhuǎn)接。
(一)參保居民(法定勞動(dòng)年齡內(nèi))需轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，按照職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)辦法，一次性補(bǔ)足城鄉(xiāng)居民與職工繳費(fèi)差額后，原參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限合并計(jì)算為職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)同期上年度全市全部單位職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。
轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，連續(xù)繳費(fèi)年限距法定退休年齡不足20年的，一次性清算補(bǔ)繳不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)上年度全市全部單位職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按增長(zhǎng)系數(shù)7%逐年遞增。
轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)并按現(xiàn)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策繳費(fèi)后，其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)，從轉(zhuǎn)入之日起，180天內(nèi)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，180天后享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)參保居民(法定勞動(dòng)年齡內(nèi))實(shí)現(xiàn)就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，不補(bǔ)繳學(xué)生時(shí)期和18周歲前參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)差額。
(三)參保職工失業(yè)且享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿后，可選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，原職工醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)年限計(jì)算為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)年限，從接續(xù)參保繳費(fèi)之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(四)城鄉(xiāng)居民、職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系相互轉(zhuǎn)接后，仍保留其原參保繳費(fèi)記錄。
第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括住院醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用、普通門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、和大病保險(xiǎn)賠付。待遇支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市衛(wèi)生局、市財(cái)政局提出具體方案，報(bào)市人民政府審定后執(zhí)行。
第十六條參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，普通門診醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌基金支付，支付范圍參照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》的規(guī)定執(zhí)行。
第十七條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的;
(五)其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的。
第十八條城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷
(一)參保居民因病治療發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，扣減住院報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)后按醫(yī)院等級(jí)確定報(bào)銷比例。
1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站)100元;一級(jí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;二級(jí)和未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元。
2.扣減住院報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)后城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站)90%;一級(jí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%;二級(jí)和未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。
(二)參保居民因病在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例下降10%。
(三)參保居民(7至65周歲)因外傷、中毒及后續(xù)治療發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按同等級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例下降10%。
(四)一個(gè)自然年度累計(jì)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用(含門診特殊疾病、生育醫(yī)療費(fèi)用)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額不低于全市城鎮(zhèn)居民上年度人均可支配收入的6倍。
(五)參保居民因急診、搶救發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。
(六)參保居民因病住院(含二類門診特殊疾病)治療發(fā)生的乙類藥品和部分支付診療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人自付10%后，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。
第十九條城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費(fèi)用待遇
(一)參保居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期內(nèi)，符合人口與計(jì)劃生育政策規(guī)定，因分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，實(shí)行限額結(jié)算：順產(chǎn)1000元、剖宮產(chǎn)(難產(chǎn))2000元、流產(chǎn)300元、引產(chǎn)800元。多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加200元。
(二)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩的，其住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)助和生育住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算結(jié)算限額。因住院分娩引起的并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
第二十條 城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用待遇
參保居民患病后需長(zhǎng)期依靠藥物門診治療的慢性疾病納入門診特殊疾病管理。門診特殊疾病按病種分為一類門診特殊疾病和二類門診特殊疾病。
(一)一類門診特殊疾病病種及限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。精神病、肺源性心臟病、肝硬化失代償期、風(fēng)濕性心臟病、矽肺病Ⅱ期及以上、血友病、糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級(jí))、因疾病引起的癱瘓、癲癇10種慢性疾病納入一類門診特殊疾病管理，其限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別為：糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級(jí))、癲癇600元;肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的癱瘓800元;肝硬化失代償期、精神病、血友病1500元。
患有兩種及以上一類門診特殊疾病的，按一種且以最高限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的門診特殊疾病實(shí)行限額結(jié)算。
(二)二類門診特殊疾病病種及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。惡性腫瘤的放(化)療、終末期腎病(尿毒癥的透析治療)、肝(腎、心臟)器官移植術(shù)后抗排斥免疫治療、慢性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5種慢性疾病納入二類門診特殊疾病管理。參保居民因門診治療二類門診特殊疾病，發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，扣減二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)后，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷60%。一個(gè)自然年度內(nèi)只扣減一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
(三)符合門診特殊疾病的參保居民，向戶籍所在地街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)就業(yè)和社會(huì)保障服務(wù)中心(站)提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審鑒定后，享受門診特殊疾病醫(yī)療待遇。
(四)門診特殊疾病實(shí)行有效年限管理。門診特殊疾病病種有效期5年，期滿后重新評(píng)審鑒定。
第二十一條城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用待遇
城鄉(xiāng)居民普通門診實(shí)行定點(diǎn)服務(wù)，普通門診醫(yī)療費(fèi)用按定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在地城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)(或服務(wù)人數(shù))實(shí)行總額控制。參保居民門診治療發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，按單次門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷60%，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)最高支付限額為200元。
已實(shí)行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和村衛(wèi)生室(站)發(fā)生的一般診療費(fèi)(含掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射輸液費(fèi)、藥事服務(wù)成本)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，實(shí)行總額控制。已實(shí)施基本藥物制度的村衛(wèi)生室(站)發(fā)生的一般診療費(fèi)實(shí)行分級(jí)管理。
第二十二條當(dāng)年出生的新生嬰兒從出生之日起享受當(dāng)年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十三條對(duì)使用中醫(yī)非藥物療法、中藥治療的，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%。對(duì)使用國(guó)家基本藥物的，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%。
第二十四條 提高城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障水平，具體方案由市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局另行制定。
第二十五條逐步建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度，通過(guò)財(cái)政撥款、專項(xiàng)彩票公益金、社會(huì)捐助等渠道為參保人員建立醫(yī)療救助基金，對(duì)患重、特大疾病個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)重和長(zhǎng)期患病個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用較重且家庭生活特別困難的參保城鄉(xiāng)居民，給予一定比例的醫(yī)療救助。
第七章 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)
第二十六條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)由市政府通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)或比選等方式確定一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保，為參保居民建立大病保險(xiǎn)，所需資金在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支，個(gè)人不繳費(fèi)。
第二十七條一個(gè)自然年度內(nèi)，參保居民累計(jì)個(gè)人自付的合規(guī)住院(含二類門診特殊疾病)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)全市上年度農(nóng)民人均純收入部分，由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分段進(jìn)行賠付，平均賠付水平不低于50%。城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員、農(nóng)村“五保戶”、Ⅰ至Ⅱ級(jí)殘疾人、重性精神病人等特殊人員，賠付比例提高5%。
第二十八條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按年度簽訂保險(xiǎn)合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立信息披露制度，接受社會(huì)監(jiān)督。
第八章 醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算管理
第二十九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理，由人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局負(fù)責(zé)其資格認(rèn)定。職工醫(yī)療保險(xiǎn)和原新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。
第三十條市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。
第三十一條國(guó)家、省規(guī)定的應(yīng)使用基本藥物的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用的藥品品種超過(guò)國(guó)家、省規(guī)定的基本藥物品種的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十二條建立雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。參保居民因病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署意見(jiàn)，并報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案(危重?fù)尵炔∪顺?。未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十三條建立市外就醫(yī)申報(bào)制度。在異地居住或市外務(wù)工的參保居民，因病需在居住地或務(wù)工所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，未申報(bào)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第三十四條參保居民因病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店治療購(gòu)藥，發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)即時(shí)結(jié)算;在市外治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，憑結(jié)算專用票據(jù)等原始資料到縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
第三十五條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金付費(fèi)總額控制制度。實(shí)行總額付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付結(jié)算辦法。
第九章 基金管理和監(jiān)督
第三十六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行年度預(yù)算管理。按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控機(jī)制，編制年度基金預(yù)算，保證基金當(dāng)期收支平衡，略有結(jié)余。
第三十七條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支計(jì)劃編制和調(diào)整
(一)收支計(jì)劃編制。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金縣(區(qū))年度收支計(jì)劃，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)年度基金預(yù)算和省下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)編制，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局審核報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
各縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局根據(jù)市人民政府下達(dá)的收支計(jì)劃，按基金收支平衡和付費(fèi)總額控制原則，將基金收入計(jì)劃分解到各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街道辦事處;將基金支出計(jì)劃分解到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
(二)基金支出計(jì)劃調(diào)整。縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付超過(guò)年度支出計(jì)劃的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)期基金收支及結(jié)余情況、當(dāng)年人均統(tǒng)籌基金支出水平和支出總額提出調(diào)整建議，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局、市衛(wèi)生局、市財(cái)政局審核報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
支出計(jì)劃調(diào)整后仍然超支的，超支部分由同級(jí)財(cái)政補(bǔ)齊。
支出計(jì)劃當(dāng)期結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。
未完成當(dāng)年征收任務(wù)，其缺口部分由同級(jí)財(cái)政補(bǔ)齊。未完成當(dāng)年征收任務(wù)且基金支付超支出計(jì)劃的，超支部分由同級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)齊。
同級(jí)財(cái)政補(bǔ)齊的超支部分，當(dāng)年度內(nèi)全額上繳市財(cái)政“社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶”。
第三十八條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收和基金繳存、劃撥
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按屬地管理原則，由同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征收。
(二)縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征收的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月上解到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“基金收入過(guò)渡戶”，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)匯總繳存市財(cái)政“社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶”。 縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“基金收入戶”月末無(wú)余額。
(三)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)縣(區(qū))報(bào)送的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金月度支出計(jì)劃，按月將基金劃撥至各縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“基金支出戶”。
第三十九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金的結(jié)算和預(yù)撥。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中央、省財(cái)政年度補(bǔ)助資金由市財(cái)政局和市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向省財(cái)政廳、人力資源和社會(huì) 保障廳、衛(wèi)生廳申請(qǐng)結(jié)算和預(yù)撥。地方財(cái)政補(bǔ)助資金由縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)向縣(區(qū))財(cái)政局、人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)結(jié)算劃撥。
第四十條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保險(xiǎn)基金，納入市財(cái)政專戶，全市統(tǒng)一管理，實(shí)行單獨(dú)建賬、分別核算、?？顚Ｓ谩ⅰ笆罩蓷l線”的管理模式，任何部門、單位和個(gè)人不得截留、擠占和挪用。
(二)市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)控制度，按照職責(zé)分工和相關(guān)財(cái)務(wù)制度規(guī)定進(jìn)行會(huì)計(jì)核算和編制基金預(yù)、決算，按季分析基金運(yùn)行情況。
(三)縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局、財(cái)政局定期或不定期對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出、結(jié)余和存儲(chǔ)情況以及醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司履行合同情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保基金安全。
第四十一條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店考核制度，由市、縣(區(qū))人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生局和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行年度考核。
第四十二條建立審計(jì)稽核制度。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)各縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基金收支預(yù)(決)算、基金運(yùn)行等情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì);市、縣(區(qū))醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行網(wǎng)絡(luò)動(dòng)態(tài)管理、實(shí)時(shí)監(jiān)控，并按《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》進(jìn)行稽核。
第四十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員以欺詐、仿造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，按《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定處理。
第十章 組織管理
第四十四條各縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，實(shí)行重點(diǎn)目標(biāo)管理。各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，發(fā)放“社會(huì)保障卡”;衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對(duì)上協(xié)調(diào)和對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理考核工作，參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策的制定、監(jiān)督管理及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的審定;財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府補(bǔ)助資金的籌集、劃撥和基金的監(jiān)督管理;民政部門負(fù)責(zé)對(duì)城鎮(zhèn)“三無(wú)人員”、農(nóng)村“五保戶”、Ⅰ至Ⅱ級(jí)殘疾人、重性精神病人等特殊人員個(gè)人繳費(fèi)的補(bǔ)助工作;街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動(dòng)就業(yè)和社會(huì)保障服務(wù)中心(站)負(fù)責(zé)辦理城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、變更登記、就醫(yī)管理及政策咨詢等工作。
第四十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)由市、縣(區(qū))財(cái)政部門按上年度城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額的2%納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。
第十一章 附 則
第四十六條本細(xì)則由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十七條本細(xì)則自發(fā)文之日起30日后施行，有效期兩年。《巴中市人民政府關(guān)于印發(fā)〈巴中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法〉的通知》(巴府發(fā)〔2009〕26號(hào))和各縣(區(qū))新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案等管理制度同時(shí)廢止，凡與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。
