巴中市全面開(kāi)啟應(yīng)用醫(yī)保基金預(yù)警和實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)
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為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，巴中市醫(yī)保局投資300余萬(wàn)元，在對(duì)“金保工程”信息系統(tǒng)進(jìn)行改造升級(jí)的基礎(chǔ)上建立巴中市醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警和實(shí)時(shí)監(jiān)控平臺(tái)，已于2018年9月1日正式全面開(kāi)啟應(yīng)用。
該系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)管的載體，是按照設(shè)定流程通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線交互完成。主要依據(jù)衛(wèi)生醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)保三個(gè)目錄、臨床知識(shí)庫(kù)、醫(yī)保政策、審核規(guī)則等設(shè)定。內(nèi)容覆蓋限定類審核、超范圍審核、中藥飲片審核、劃配藥品審核、生育類審核、住院類審核、臨床知識(shí)庫(kù)審核、專項(xiàng)收費(fèi)審核、人工抽查等方面。
該系統(tǒng)對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的每一筆醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行篩查和分析，實(shí)施初審；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核人員登錄系統(tǒng)對(duì)篩查出的問(wèn)題進(jìn)行復(fù)審后通過(guò)系統(tǒng)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)反饋的信息有異議可通過(guò)系統(tǒng)或書(shū)面申請(qǐng)進(jìn)行申訴；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到申訴后通過(guò)系統(tǒng)由審核、醫(yī)管、內(nèi)審三部門(mén)進(jìn)行會(huì)審，若線上會(huì)審未能作出裁決，可線下聘請(qǐng)專家評(píng)審。審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)醫(yī)療服務(wù)依據(jù)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。截止2018年8月底，系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)283萬(wàn)條，違規(guī)數(shù)據(jù)5387條，啟用規(guī)則66條，其中限制性規(guī)則61條，經(jīng)驗(yàn)性規(guī)則5條，以此促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金審核智能化、網(wǎng)絡(luò)化，杜絕人為操作，確?；鸢踩?。目前，系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、效果良好，必將推進(jìn)規(guī)范全市醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)大幅度提升。
